30岁做供卵成功率&39岁供卵试管成功,囊肿之王——卵巢巧克力囊肿
在前面关于体检发现卵巢囊肿如何处理的文章中提到卵巢可以生长出各式各样的生理性或者病理性的囊肿。在这诸多囊肿里面，巧克力囊肿以其最为常见，又最为诡异多端，极大危害女性生殖健康以致于需要持久战，无疑可以荣膺囊肿之王！
巧克力囊肿是俗称，真正的学名叫卵巢子宫内膜异位囊肿，属于子宫内膜异位症的一种。所谓子宫内膜异位症是一大类疾病，是本来只应该出现在宫腔子宫内膜上的子宫内膜细胞播散到宫腔以外的部位。如果播散到子宫肌层就是子宫腺肌症，到卵巢就是做巧克力囊肿，到盆腔的腹膜、子宫骶韧带等处则是盆腔内异症。其中最为常见的就是卵巢巧克力囊肿。这可能与卵巢表面皮质凹陷、卵泡生长和黄体形成会在表面形成创面有关，从而使得逆流经血中脱落的活性子宫内膜细胞有机会浸润生长进入卵巢内部。在合适的条件下，这些异位的内膜细胞在卵巢激素的调节下生根、发芽，随月经周期而出血并逐渐积聚在卵巢里面形成囊肿，血浆被吸收而血红蛋白逐渐浓缩，从而形成巧克力样粘稠的囊液，所以称之为巧克力囊肿。
卵巢巧克力囊肿可以表现为盆腔附件区的包块。由于浓缩的血红蛋白的存在，囊肿内部在超声下呈典型的细密光点回声。内异症病灶呈浸润性生长，会破坏正常的卵巢组织，从而影响卵巢正常的排卵和内分泌等生理功能，所以巧囊也可表现为月经不调，异常子宫出血。
囊肿内出血导致压力增大，引起痛经和平时的腹痛。压力增大后部分囊液从小的破口流入并刺激周边输卵管、腹膜和肠管，引起组织的粘连，并释放前列腺素等炎性疼痛介质，表现为痛经、性生活疼痛、排尿或排便痛等多种形式的疼痛。痛经常是继发性，进行性加重。
囊肿影响卵巢功能，炎症导致输卵管粘连扭曲，并影响整个盆腔和子宫的微环境，从而表现为不孕。
因此，盆腔疼痛、不孕和盆腔包块是巧囊最为典型的临床表现。四分之三的患者有不同程度的盆腔疼痛。一半的患者合并不孕。
内异症有恶变的风险，主要的恶变部位在卵巢。文献报道的卵巢子宫内膜异位囊肿恶变率约为0.5-1.0%，称为内异症相关的卵巢恶性肿瘤，主要是卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌。恶变在手术确诊前可表现为巧囊增长过快、直径10cm；影像学检查发现囊肿内部实性或乳头状结构，血流丰富；血清CA125水平过高200IU/L。
所以，对于巧克力囊肿，我们的治疗目标是减轻和消除疼痛、促进和保护生育能力、降低和减少复发、警惕和早期发现恶变，提高生命质量。
巧囊如果小于4cm，可以经验性使用非甾体类抗炎药（NSAID）、口服避孕药、高效孕激素等缓解疼痛，减缓疾病进展。用药后，如症状缓解或改善，可长期药物治疗；需每6个月随访影像学、妇科检查、肝功能、肿瘤标志物等。如疼痛未缓解，建议行影像学检查除外其他疾病，必要时行腹腔镜手术探查评估。
如果囊肿直径超过4cm，或者药物治疗无效，则应该积极手术治疗。手术以腹腔镜为首选。腹腔镜手术设备的放大效应可以更加清晰的辨别内异症病灶，达到更加精准和彻底手术。特别是合并不孕的患者，腹腔镜探查可以明确内异症的诊断、类型和分期并行生育能力的全面评估。同时，清除内异症病灶以及术中大量生理盐水清洗盆腔，可以改善盆腔微环境，提高术后妊娠率。腹腔镜手术后半年内或术后GnRHa药物治疗停药半年内，是最佳妊娠时机。应该根据内异症的类型、分期及EFI评分，科学选择合适的生育方式。
手术剥除囊肿，清除肉眼可见病灶是巧克力囊肿治疗的关键而重要一步，但并不是治疗的终点。巧囊术后5年累计复发率约为50%，所以巧囊的综合治疗，既要手术做得彻底，又要重视术后长期规范的随访和药物治疗预防复发。可以说，后者的重要性并不亚于手术。近年来，国内外推崇一种理念，即内异症患者最好一生只做一次手术，通过彻底的手术和规范的术后管理和药物治疗，避免反复手术对身体和生育带来过多的损害。
因此，对于没有生育要求的患者，我们应该把巧克力囊肿为代表的内异症视为“慢性病”，需要制定长期管理计划，使用药物预防复发，避免重复手术操作。
巧囊术后预防复发的药物治疗目前主要有：
GnRHa，每4周皮下（有的剂型是肌肉）注射，术后用3-6次。原理是瘫痪卵巢的上级垂体，使得卵巢暂时歇业不分泌性激素，从而使得异位的子宫内膜细胞失去营养而萎缩凋亡。但GnRHa的效果太好，身体雌激素太低，又会带来更年期症状和骨质丢失等副作用，所以一般就用3-6个周期。
地诺孕素，商品名叫唯散宁，是一种可以口服的高效孕激素，可以抑制异位的子宫内膜，让其萎缩凋亡。效果堪比GnRHa，但是副作用却小的多。需要每天口服1片，不间断持续服药。
最后就是短效口服避孕药，可以抑制排卵和异位子宫内膜的生长，延缓复发；减少月经量和前列腺素疼痛介质的释放，缓解痛经。此外，口服避孕药减少月经量，也可以减少经血逆流的发生，从而起到预防内异症的作用。
另外，如果合并子宫腺肌症，也可以放置曼月乐环这种可以释放高效孕激素左炔诺孕酮的新型节育环来抑制巧克力囊肿的复发。
这些药物和方法，GnRHa好比原子弹，是杀手锏，起效快、威力大，副作用也最明显。通常是与其他药物序贯联合应用，发挥其迅速减轻症状、萎缩病灶的作用，一起构筑起预防术后复发的防线。
术后每3-6个月随访1次，随访内容包括内异症症状的控制、药物副作用以及生育的指导，一般会做妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物和卵巢功能等检查。
总之，卵巢巧克力囊肿作为卵巢囊肿之王，常见、多发，是百变精灵，如恶性肿瘤般浸润性生长、破坏卵巢功能、危害生殖健康，手术剥除后仍有复发风险。作为患者既要充分认识疾病的危害，也要树立信心，通过积极规范的治疗，可以控制病情的进展，顺利的完成生育；在合适时机做彻底手术，术后和生育后进行长期科学的全生命周期管理，最终将其驯服。p
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